赔偿请求人：×××， ， ，族，现住×××，电话：×××。

赔偿义务机关：××× 法定代表人：×× 职务×××

请求事项：

事实根据和理由

此致×××

赔偿请求人：×××

年×月×日

申请国家赔偿应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：

（一）受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

（二）具体的要求、事实根据和理由;

（三）申请的年、月、日。

赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代书;也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。

相关知识：国家赔偿申请书包括哪些内容

根据《国家赔偿书》第12条专门规定：要求赔偿应当递交申请书，申请书应载明下列事项：

1、受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

2、具体的要求、事实根据和理由;

3、申请的年、月、日。

赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代写;也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。

所谓“具体的要求、事实根据和理由”是指请求赔偿的方式和金钱赔偿还是恢复原状。

如果要求金钱赔偿，应写明具体的赔偿数额;如果要求恢复原状，应写明恢复原状的内容和程度。此外，如果造成名誉权的损害，还可以要求在侵权行为影响的范围内，为受害人消除影响、恢复名誉、赔礼道歉。事实根据主要是指有关损害事实客观存在的根据，包括所证明损害的程度和范围的根据，有关损害事实系致害机关及其工作人员职权行为造成的根据，等等。这里的理由主要是请求赔偿机关应当承担赔偿责任的各种法律上和事实上的理由。

对于那些书写申请书确有困难，又难以找到代书人拟写申请书的，可以口头申请，由赔偿义务机关的接待人员记录其口头申请的内容。赔偿义务机关在作笔录时，应当准确反映申请人的意见和要求，主动问清有关事实和理由，笔录内容应当向申请人宣读，如有错误，申请人有权要求修改，如有不足可以补充。然后由申请人签字。

最后申请书应载明申请的年、月、日。申请书的时间应当是提出申请的时间，而不是拟写时的时间，以便计算法定期间的起算日。

（一）金钱赔偿：指在计算或者估算受害人的损害程度后，以货币支付的形式，给予受害人一定额度的金钱的赔偿方式。金钱赔偿的适用，一般应以不能返还财产或者恢复原状为前提。具体讲，主要适用于以下情形：

1、侵犯公民人身自由权及生命健康权的；

2、侵犯受害人的财产权，其财产已经灭失、拍卖，恢复原状、返还财产已不可能的。

3、侵犯受害人的财产权，其财产已被损坏，不能恢复原状或者恢复有重大困难的；

4、返还财产或者恢复原状与法律规范相抵触的。

（二）恢复原状：指负有赔偿义务的国家机关按照受害人的愿望和要求，将受害人的财产或者权利恢复原来状态的条件下才能适用。它通常适用于以下情形：

1、应当返还的财产被损坏，能够恢复原状的；

2、查封、扣押、冻结财产的，予以解除查封、扣押、冻结；

3、恢复原状不违反其他法律规定的。

此外，国家赔偿中的恢复原状的适用范围比民事赔偿中恢复原状的使用范围要广，除了财产的恢复原状外，还包括权利的恢复原状，如恢复原居住地的户口、恢复职级。

（三）返还财产：指赔偿义务机关将因其侵权行为的侵害而脱离受害人控制的财产，归还对该财产享有所有权、占有权的受害人的赔偿方式。返还财产的适用条件主要有：

1、原物存在；

2、比金钱赔偿更为便捷。如果原物已被运往外地或其下落需要查找，则不如金钱赔偿便捷。

3、不影响公务。如果原物已用于公务活动，返还会影响公务活动时，应采用金钱赔偿。

赔偿要有法律依据。国家赔偿的原因是由国家对于行使公权利的侵权行为造成的损害后果承担赔偿责任的活动。《国家赔偿法》第二条规定，国家机关和国家机关工作人员行使职权，有本法规定的侵犯公民、法人和其他组织合法权益的情形，造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利。本法规定的赔偿义务机关，应当依照本法及时履行赔偿义务。

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