本人证明:
×年×月×日×时许,我在×××(地点)做×××时,看到×××因×××原因,不慎×××(受到的具体伤害)。
以上所述属实,否则愿负法律责任。
签 字(按手印):
年 月 日
二、证据三性指的是什么证据的三性是指证据的合法性、客观性和关联性三大特性。(一)证据合法性,侧重于形式,主要解决证据资格也就是证明能力的问题;(二)证据真实性,即证据所表达的事实或内容是真实的,不是臆想或虚构的;(三)证据关联性,是指证据与待证事实必须密切相关,具备证明待证事实的属性。
三、工伤认定证据不足怎么办?如果证据不足,看看员工是否上了保险,如果上了,可以得到一些补助。再者可以向用人单位提出要求补助,一些误工费,手术费协商的话用人单位应该是给付的。工伤认证时间要求较高,过了之后很难申请。
首先,工伤认定去劳动局申请,需要出具以下证据。
(一)用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明。
(二)职工死亡的,提交死亡证明。
(三)属于在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;及工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;提交事故的相关证据材料。
(四)属于在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明。
(五)属于因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;提交公安部门的证明或者相关部门的证明。
(六)属于在上下班途中,受到机动车事故伤害的;提交公安交通管理部门的证明;不属于公安交通管理部门处理的,提交相关部门的证明;
(七)属于在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;提交医疗机构的抢救证明;
(八)属于在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(九)属于职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的;提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
以上是找法网编辑对工伤认定证据清单范本的介绍,希望对您有帮助。在工作中难免会有一些意外的情况,照成身体上的伤害。这个时候单位工伤认定申请流程就显得格外重要。只有我们了解掌握工伤认定的法律常识,才能够更好的保护自己的权利。如果您不懂如何起诉,可以咨询找法网律师,他们会给您专业的建议。