(资料图片仅供参考)

申请人：被申请人：法定代表人：案由：工伤待遇争议劳动仲裁请求事项：1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元；10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。事实与理由：_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求支持申请人的请求。此致_______劳动争议仲裁委员会申请人（签名）：_________________年____月_____日

（一）写明申诉方和被诉方分别是谁。

（二）如果委托代理的写明委托代理人是谁。

（三）写明申诉理由、争议事实和要求。包括双方争议的内容及各自陈述的意见；双方仲裁要求。

（四）裁决。包括仲裁庭查明的事实和认定的证据；裁决的理由；裁决所依据的法律条款项目；裁决结果；本案仲裁费多少元，由谁承担。本裁决为终局裁决。

（五）写明首席仲裁员是谁，仲裁员是谁，书记员是谁。

（六）最后写明日期盖章。

实践中对工伤纠纷需要具体分析，工伤待遇纠纷属于劳动纠纷，因工伤待遇发生纠纷必须通过劳动仲裁才能诉讼，这是法定程序。只有劳动仲裁后不服或仲裁不受理时才能起诉。因工伤认定发生纠纷的可以直接起诉。

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