委托人：姓名：________，性别：________，出生年月日：________，工作单位：________，身份证号码：________，住址：________。

受委托人：姓名：________，单位：________，职务：________，电话：________。

委托事项：

现委托上列受委托人在本人（我公司）与_____因_____纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人_____的代理权限为一般代理（特别代理），包括_____等。

委托人：（签字、盖章）________

法定代表人：（签字、盖章）________

（一）甲乙双方及其代理人的姓名和身份证号

（二）发生事故的时间，地点、过程;受伤人员的验伤报告及结果。表明双方协商成功，赔偿的那一方自愿承担责任

（三）赔偿方需赔偿的金额，该金额里包含了被赔偿方的损失赔偿项目

（四）写明赔偿金额的支付方式：一次性付款和分期付款

（五）在赔偿方支付完赔偿金额之后的甲乙双方各自的权利和责任

（六）该协议是否能反悔的问题

（七）协议的生效时间

（八）协议的件数，页数，持有该协议的人员

（九）甲乙双方签字

（十）协议签订日期

赔偿义务人（甲方）：张xx，身份证号：________

赔偿权利人（乙方）：李xx，身份证号：________

全权委托代理人：_______，身份证号：________（与乙方直系亲属关系）。

2014年x月x日x时x分，乙方李xx驾驶二轮轻便摩托车在________镇________路段与甲方张xx驾驶的正三轮货运摩托车发生碰撞，导致乙方受伤住院治疗。对此交通事故，xx县公安局交通警察大队《交通事故认定书》认定，张xx对过错行为负此事故的主要责任，李xx对过错事实负有次要责任。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方受伤医疗费、护理费、误工费、交通费、事故车赔偿费、后续治疗费、精神损害抚慰金、伤残补偿等一切赔偿费用共合计人民币____拾____万元（￥________元）整，本协议签订之日起甲方以现金方式付给乙方人民币____拾____万元（￥________元）整。

二、乙方投保的交强险及商业第三者责任险，由甲方委托诉讼代理人向保险公司主张权利，所得赔偿款全部归乙方所有。

三、本协议签订后，本起交通事故引起民事、刑事及行政责任等一次性处理终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张任何权利。

四、本协议订立生效后，乙向有关司法机关出具谅解书。五、本协议经双方当事人签字后生效。>合同范本

六、本协议一式三份，双方各持一份，公安机关备案一份。赔偿义务人（甲方）：________赔偿权利人（乙方）：________见证人：____________年___月___日

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